첨단재생의료 치료, 명확한 대상 규정 시급…보험硏 "실손보험 부담 완화 필요"

첨단재생의료 치료가 급속히 도입되는 가운데 치료 가격의 적정성을 확립하고 치료 대상 범위를 명확히 해야 실손의료보험 재정 부담을 최소화할 수 있다는 제언이 나왔다. 비급여 영역 내 과잉 이용과 가격 격차를 방치할 경우 고가 치료가 실손보험 청구 급증으로 이어질 수 있다는 우려가 제기된다.

23일 보험연구원에 따르면 첨단재생바이오법 개정으로 올해 2월부터 첨단재생의료 치료가 중대·희귀·난치질환자를 대상으로 허용되면서 비급여 청구가 가능한 구조가 마련됐다. 복지부는 재생의료 기관 지정, 치료계획 승인, 사후 모니터링 등 안전관리 체계를 구축했지만 실제 비용 책정은 의료기관 자율에 맡겨진 상태다. 지정 기관 역시 상급종합병원뿐 아니라 병원·의원급까지 빠르게 늘어 총 160곳을 넘어서며 시장 진입 속도가 예상보다 가파르게 진행되고 있다.

김경선 연구위원은 "기존 신의료기술에서도 의료기관별 가격 편차가 매우 컸고 실손보험금이 급격히 증가한 선례가 있다"며 "첨단재생의료 역시 고가·비급여라는 특성상 동일한 경로를 밟을 가능성이 높다"고 말했다. 실제 카티스템·자가골수무릎주사 등 기존 유사 치료들은 최소 수만원에서 최대 수천만원까지 편차가 발생했으며, 일부 시술은 보험금이 1년 새 40% 이상 증가한 사례도 확인됐다.

연구원은 특히 '난치질환'에 대한 정의가 모호한 점을 주요 위험 요인으로 지적했다. 현행 첨생법은 '그 밖의 난치질환'이라는 포괄 표현을 두고 있어 지정 의료기관이 상업적 해석에 따라 적용 대상을 넓히거나 미용 목적까지 확대할 여지가 남아있다는 것이다. 이는 의료기관 권유 과다, 환자 오남용, 도덕적 해이 등과 연결되며 실손보험 손해율 악화를 촉발할 수 있다.

조재일 연구위원은 "첨단재생의료 치료는 고가이고 반복 치료 가능성도 있어 실손보험에서 동일 위험군 분리가 필요하다"며 "재생치료 보장을 위한 별도 상품 도입과 함께 향후 급여화 방향을 검토해야 한다"고 설명했다.

연구원은 정책적으로 △치료기술별 참고가격 제시 △심의위원회 회의록 공개 확대 △비급여 가격관리 법적 근거 마련 △대상 질환 구체화 등을 주문했다. 특히 치료 가격이 과도하게 형성될 경우 환자 접근성이 떨어지고 임상데이터 축적이 지연돼 산업 발전에도 장애가 된다는 점을 강조했다. 미국에서도 유전자치료의 높은 리스트 가격으로 향후 10년간 350억~400억 달러의 재정부담 우려가 제기됐다.

연구원은 첨단재생의료가 고도화할수록 시장 규모는 확대될 것으로 전망하면서도 실손보험과의 연계 부작용을 최소화하기 위한 제도 정비가 병행돼야 한다고 강조했다.